Морбидное ожирение – что это такое и как лечить?

Университет

Казалось бы, ответ прост: меньше еды, больше движений — и все будет в порядке. Но проверенный медицинской практикой подход дает эффект только при алиментарном (первичном) ожирении, вызванном лишь избыточным потреблением пищи и низкой физической активностью. В этом случае процесс еще не зашел далеко, психологических проблем нет, направить на путь истинный просто, т. к. есть хорошие методики.

Если же речь идет о морбидном (экстремальном) ожирении — заболевании, при котором ИМТ превышает показатели 99-й перцентили для пола и возраста, а ребенок, например, в 14 лет весит 120–150 килограммов, то вылечить его невозможно ни диетами, ни физкультурой.

Так, по крайней мере, считалось. С этой «истиной» решили поспорить специалисты 1-й кафедры детских болезней БГМУ, реализующие в рамках отраслевой научно-технической программы проект, предусматривающий разработку и внедрение медицинской технологии профилактики и реабилитации эмоциональных нарушений у подростков с избыточной массой тела и ожирением. Исследование морбидного ожирения — часть этого проекта, но зато самая наукоемкая, потребовавшая привлечения серьезного исследовательского потенциала.

Ученые решили заглянуть в корень проблемы, изучили гормональный статус таких детей. И сразу же столкнулись с парадоксом. Выяснилось, что дофамина (гормона, играющего важную роль в ответе «стимулы — возна­граждения») у них в мозгу вырабатывается гораздо больше нормы. Когда гормона слишком много, то удовлетворение от вида и вкуса пищи должно зашкаливать. Значит, быстрее происходит насыщение, ребенок меньше ест и не набирает вес. А получается наоборот. Уровень гормона счастья высокий, а счастья нет. Дитя постоянно голодно и потому несчастно. В чем дело?

— Как показали наши исследования, у таких ребят есть изменения на генном уровне, не позволяющие получать удовольствие, — поясняет профессор 1-й кафедры детских болезней БГМУ, главный внештатный детский эндокринолог Минздрава доктор мед. наук Анжелика Солнцева (на снимке). — При морбидном ожирении нарушается связывание дофамина с его рецепторами, уменьшается передача нервного импульса через синапсы, ответственные за мотивацию и удовольствие.

Несмотря на повышенную выработку гормона, слаб сигнал дофамина на уровне головного мозга — развивается синдром дефицита удовольствия, в т. ч. компульсивное (патологическое) переедание. Дети начинают много есть, пытаясь получить удовлетворение от объема пищи. На генетическом уровне беда заключается в дефекте гена DRD2 рецептора дофамина, из-за чего включается компенсаторный механизм — мозг увеличивает выработку гормона.

Но использовать его по назначению организм не может — концентрация дофамина в мезолимбической области остается низкой.

Отсюда проблемы, причем не только компульсивное переедание, но и зачастую алкоголизм, наркомания, агрессивное поведение.

Все это лишь различные клинические проявления синдрома дефицита удовольствия, вызванного генетическим отклонением от нормы.

Возможно, ученые придумают способ точечного воздействия на дефекты мозговых центров получения удовольствия, но технологии не будут дешевыми и простыми, а результаты — предсказуемыми. Во всяком случае, в первые годы. Поэтому пока в качестве «синицы в руках» специалисты 1-й кафедры детских болезней БГМУ предлагают усовершенствованные методы психотерапии, углубленную работу с родителями, новые рекомендации по питанию и физической активности детей с морбидным ожирением.

Можно думать, что против генома нет приема, но первый год использования предложенного учеными БГМУ, НАНБ, РНПЦ психического здоровья и утвержденного Минздравом метода медицинской реабилитации (инструкции по применению) убеждает: цель все же достигается относительно простыми средствами.

Прежде всего решили, что выявлять экстремальные случаи ожирения с помощью глубоких и дорогостоящих генетических анализов не надо: о незаурядности ситуации хорошо говорит простой расчет ИМТ, а также традиционные лабораторные исследования крови. И дальнейшая работа психологов с такими детьми подтверждает, что у всех пациентов определяются соответствующие эмоциональные нарушения, социальная отчужденность, связанные именно с гормональной дисфункцией.

— По наблюдениям психологов, — замечает Анжелика Солнцева, — в школе ребенок с морбидным ожирением часто становится объектом издевательств. Он больше рискует получить обидное прозвище или вообще пострадать физически, чем сверстники, имеющие нормальный вес. Сталкивающиеся с насмешками со стороны одноклассников или членов семьи начинают изолировать себя от остальных, что приводит к развитию тревоги или появлению фобий. У ребенка сложные отношения с социальным окружением — в сочетании с заниженной самооценкой это может негативно сказаться на усвоении школьного материала. Вопрос успеваемости отходит на задний план, когда подросток замыкается на психологических проблемах и тревогах.

Неудовлетворенность собой и подавленное чувство собственного достоинства нередко приводят к депрессии — серьезному психическому заболеванию. Для детей с морбидным ожирением характерны длительные состояния замкнутости без выражения каких-либо эмоций. Прекращают посещать кружки и секции, отказываются от хобби, что усугубляет социальную изоляцию. Словом, портрет болезненного состояния достаточно яркий, чтобы опытный специалист безошибочно определил природу недуга.

В отличие от пациентов с алиментарным ожирением, с которыми для достижения результата следует провести лишь 1–2 занятия по снижению и контролю массы тела, работа с имеющими тяжелую форму заболевания рассчитана на год. Это несколько (в зависимости от ситуации) ступенчатых трехмесячных курсов с небольшими перерывами. Причем на разных этапах диетологи, педиатры, эндокринологи, психологи, инструкторы ЛФК работают и отдельно, и вместе с детьми и родителями. Они пытаются перестроить образ жизни семьи, изменить характер питания и физическую активность, найти рычаги воздействия на ребенка, решить проблемы его социальной адаптации.

Программой (издано учебно-методическое пособие для врачей с полным курсом обучения) предусмотрены лекции, видео­фильмы, тематические игры, практические занятия, где полученные знания закрепляются ответами на контрольные вопросы. Детям и взрослым доходчиво объясняют, какие опасности таит ожирение и почему не следует надеяться, что «ребенок перерастет».

Приводят таблицы калорийности отдельных продуктов, демонстрируют пищевой светофор и пищевую пирамиду, рассказывают, что такое гликемический индекс и скрытые жиры. Дети ведут пищевой дневник, который помогает контролировать массу тела и нездоровое увлечение едой. Улучшить эмоциональное состояние ребенка, поддержать его способна и вкусовая психостимуляция. Иногда назначаются лекарственные препараты периферического действия, уменьшающие всасывание веществ в кишечнике. Хотя последнее можно считать исключением из правила: в основе терапии морбидного ожирения лежат немедикаментозные меры, направленные на изменение качества и количества ежедневной пищи и физической активности.

Читайте также:
Просвет между бедрами у женщин за неделю - реально ли это?

Такой подход позволяет в первые месяцы снижать массу тела с умеренной скоростью (не более чем на 0,5 кг в неделю) и последующей стабилизацией в течение полугода. Вроде бы не­много. Но, по мнению ученых, поспешать здесь нужно медленно. У пациента и членов его семьи следует сформировать стремление к реалистичным целям. Акцент должен смещаться с желания сбросить максимум на обретение хорошего самочувствия и эмоционального благополучия.

Со временем, когда будет наработан опыт в столичной клинике, новый подход станут использовать и на уровне областных детских больниц, где по примеру школ для страдающих сахарным диабетом можно организовать нечто подобное для детей с морбидным ожирением. Специалисты есть. К слову, аналогов такого метода профилактики и реабилитации на постсоветском пространстве нет, и белорусской разработкой уже интересуются коллеги из других стран.

Пока исследователей обнадеживают предварительные результаты программы обучения. Она продолжалась почти год, близится к завершению, точные цифры будут обнародованы после тщательного анализа. Как сработает метод в долгосрочной перспективе — еще предстоит узнать. Скорее всего, учебный цикл придется повторять. Но ученые верят, что научить ребенка нормально жить вопреки «воле» собственного генома можно. Да, жизнь в постоянной борьбе со своим зловредным «Я» непроста. Но это лучше, чем тяжелые последствия нездорового увлечения едой, среди которых букет смертельно опасных недугов: ранние инфаркты, инсульты, диабет, остеоартрит, некоторые онкологические заболевания.

Дмитрий Патыко
Фото: Анна Бергман
Медицинский вестник, 4 мая 2016

Морбидное ожирение – симптомы и лечение

Что такое морбидное ожирение? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.

Определение болезни. Причины заболевания

Ожирение является одной из величайших проблем общественного здравоохранения в XXI веке. Оно является причиной более 5% всех смертей в год во всем мире. Его глобальный экономический ущерб составляет примерно 2 триллиона долларов в год, что соответствует 2,8% мирового внутреннего валового продукта (ВВП). В настоящее время более 2,1 миллиарда человек, что составляет примерно 30% мирового населения, страдают избыточным весом или ожирением. [1] Более тревожным является тот факт, что если распространение ожирения будет продолжаться по текущей траектории, то почти половина взрослого населения мира к 2030 году будет иметь избыточный вес или ожирение.

Ожирение определяется как избыток жира в организме (увеличение размера и/или количества жировых клеток) относительно массы тела. [2] Клинически, ожирение определяется на основе индекса массы тела (ИМТ). ИМТ от 25 до 29,9 кг/м 2 называется избыточным весом, ИМТ 30 кг/м 2 или более классифицируется как ожирение (см. таблицу). [3] Тяжелое, или ожирение III степени, определяется как ИМТ 40 кг/м 2 или более с/или без значимой сопутствующей патологии. Этот термин также используется для лиц с ИМТ от 30 до 39,9 кг/м 2 , которые имеют значимые сопутствующие заболевания. [4] ИМТ, равное или превышающее 50 кг/м 2 , называется суперожирением. [5]

На основании ИМТ ожирение делится на 3 степени, а риск сопутствующих заболеваний увеличивается от I до III степени.

*Классификация для представителей азиатских популяций остается такой же, как и международная классификация, но с позиции мероприятий общественного здравоохранения точками разделения для осуществления оперативных вмешательств являются 23, 27,5, 32,5 и 37,5. [6]

Симптомы морбидного ожирения

Наиболее частыми ассоциированными с ожирением заболеваниями являются:

  • сахарный диабет 2 типа;
  • гипертоническая болезнь;
  • синдром ночного апноэ;
  • острое нарушение мозгового кровообращения;
  • дислипидемия;
  • рак щитовидной железы;
  • неалкогольный жировой гепатоз и др.

По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), избыточный вес увеличивает риск развития некоторых неинфекционных заболеваний: диабета, рака, болезней опорно-двигательной и сердечно-сосудистой систем. [7] В большинстве европейских стран в 80% случаев сахарного диабета 2 типа, 35% ишемической болезни сердца и 55% гипертонической болезни среди взрослого населения так или иначе связаны с ожирением. Помимо указанных, лечение и других связанных с ожирением заболеваний (остеоартроз, синдром ночного апноэ, бесплодие, депрессия, желчнокаменная болезнь и др.) требует существенных финансовых затрат. [8]

Патогенез морбидного ожирения

Если получаемая от еды и питья энергия превышает затрачиваемую организмом путем обмена веществ и физической активности, избыток хранится в виде жира; если дисбаланс сохраняется в течение долгого времени, то в конечном итоге это может привести к ожирению. Сложное взаимодействие генетических и экологических факторов определяет возраст начала и тяжесть ожирения. Знание регуляции энергетического баланса имеет огромное значение для понимания патогенеза ожирения.

У людей существует жесткая регуляция энергетического баланса; однако имеющаяся тенденция набирать вес в течение всей взрослой жизни, порядка 1 кг в год, подтверждает тот факт, что механизмы баланса энергетического обмена развивались в первую очередь для защиты от потери веса. Потребление пищи и затраты энергии находятся под контролем центральной нервной системы. Существуют афферентные сигналы, возникающие из желудочно-кишечного тракта, печени и жировой ткани, которые регулируют потребление энергии, а также эфферентные нейрогуморальные сигналы, влияющие на пищеварение и метаболизм пищи. Центральная нервная система (ЦНС) регулирует энергетический обмен, определяя метаболический статус от различных нейрогуморальных сигналов и тем самым контролируя потребление энергии. Однако вид, запах, осязание и память о продуктах, а также социальная ситуация также влияют на эти системы. В ЦНС имеется по меньшей мере 50 различных нейротрансмиттеров, реагирующих на циркулирующие в крови питательные и нейрогуморальные сигналы. Они определяют чувство голода и сытости, а также влияют на скорость обмена веществ. В общем, сигналы, которые увеличивают потребление пищи, имеют тенденцию к снижению скорости метаболизма и наоборот.

Голод развивается частично в ответ на снижение концентрации определённых питательных веществ, таких как глюкоза, жирные кислоты и аминокислоты, а также изменения циркулирующих концентраций гормонов. Грелин, выделяемый преимущественно желудком между приемами пищи, стимулирует пищевое поведение. Грелин был идентифицирован в желудке крысы как фактор, стимулирующий секрецию гормона роста (ГР). [2] После еды концентрация питательных веществ и определённых гормонов насыщения, таких как холецистокинин, глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), панкреатический полипептид (ПП), оксинтомодулин и пептид YY, увеличивается, в то время как голодные сигналы от блуждающего нерва уменьшаются, что приводит к отключению чувства голода и стимулированию чувства насыщения. Эти нейроэндокринные сигналы из кишечника образуют часть цепи кишечник-мозг, которая играет ведущую роль в регуляции аппетита.

Читайте также:
Как быстро похудеть не голодая и не занимаясь спортом?

Следующим гормоном, играющим важную роль в регуляции энергетического обмена, является лептин. Лептин был обнаружен у мышей с унаследованным синдромом тяжелого ожирения; эти мыши имели дефект в гене, кодирующем лептин, поэтому не были способны синтезировать гормон в жировой ткани. [13] Лептин активно переносится в ЦНС, где он связывается с рецептором OB-Rb, преимущественно в дугообразном ядре гипоталамуса. [14] Когда масса жировой ткани уменьшается и концентрация лептина снижается, увеличивается секреция нейропептида Y (пептид с 36 аминокислотами, который в высоких концентрациях находится в гипоталамусе). [15] Это приводит к стимуляции приёма пищи и снижению термогенеза. Хотя в ответ на избыток энергии организм отключает некоторые сигналы голода и увеличивает термогенез, обратные механизмы относительно слабы.

Инсулин и глюкокортикоиды могут также действовать как модулирующие факторы в энергетическом обмене. Применение глюкокортикоидов стимулирует аппетит, в то время как их недостаток снижает аппетит и вызывает потерю веса. Было установлено, что инсулин снижает аппетит при инъекции непосредственно в ЦНС у подопытных животных, но является анаболическим в периферических тканях, что приводит к увеличению веса. Глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) является одним из инкретиновых гормонов, секретируемых кишечником в ответ на прием пищи. Доказано, что применение различных аналогов ГПП-1 для лечения сахарного диабета 2 типа достоверно приводит к значительной потере веса у этих пациентов.

Существуют мощные механизмы гомеостаза энергии, которые способствуют увеличению веса тела; в то время как эволюционных механизмов снижения потребления пищи или сжигания лишних калорий в виде тепла практически нет.

Классификация и стадии развития морбидного ожирения

Первичное (экзогенно-конституциональное ожирение, алиментарно-конституциональное):

  • по женскому типу, или гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип);
  • по мужскому типу, или андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип).

Вторичное (симптоматическое) ожирение:

  • с установленным генетическим нарушением (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением);
  • церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Пехкранца–Бабинского–Фрелиха):

а) опухоли головного мозга;

б) инфекционные заболевания, диссеминация системных поражений;

в) на фоне психических заболеваний;

  • эндокринное:
  • ятрогенное (обусловленное приемом ряда лекарственных средств).

Осложнения морбидного ожирения

Продолжительность жизни людей, страдающих ожирением, укорачивается на 5-20 лет в зависимости от пола, возраста и национальности. [9]

Диагностика морбидного ожирения

Как уже говорилось ранее в нашей статье, основным методом диагностики ожирения является определение индекса массы тела. Наряду с определением ИМТ существует множество не менее интересных и заслуживающих внимания способов диагностики ожирения.

Окружность талии (ОТ) и соотношение талии и бедер (Т/Б) являются простыми и наиболее часто используемыми индикаторами распределения жира. ОТ является показателем массы висцерального жира и риска заболеваний у лиц с ИМТ менее 35 кг/м 2 . Если ИМТ составляет 35 кг/м 2 и более, ОТ незначительно добавляет к абсолютной мере риска осложнений, определяемого ИМТ. Таким образом, ОТ и соотношение Т/Б обычно не измеряются у пациентов с ИМТ более 35 кг/м 2 . Увеличение окружности талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин коррелируют с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, гипергликемии и гиперлипидемии. [16] Таким образом, благодаря своей большей простоте определение ОТ было признано полезным критерием для оценки ожирения.

Калиперометрия представляет собой измерение толщины кожно-жировой складки на определённых участках тела с помощью специальных устройств — калиперов. Измерение толщины кожно-жировой складки является недорогим и простым в использовании методом. Однако результаты, зависящие от умений и техники врача, а также от правильно выбранного и измеренного участка, являются субъективными. Кроме того, этот метод имеет присущие недостатки, поскольку он основан на двух предположениях; одно из них заключается в том, что толщина подкожного жира отражает постоянную долю общего жира в организме, а второе заключается в том, что участок, выбранный для измерения, представляет собой среднюю толщину измеряемого жира. Для большей точности результатов калипер должен быть точно калиброван, а рабочие поверхности должны иметь определенное постоянное давление на кожно-жировую складку.

Биоэлектрический импедансный анализ измеряет импеданс (сопротивление) потока электрического тока через жидкости организма. Сопротивление низкое в тощей массе, где содержится внутри- и внеклеточная жидкость и электролиты, и высокое в жировой ткани. Следовательно, импеданс пропорционален объему воды тела. Биоимпедансометрия — хорошая альтернатива для измерения процентного содержания жира в организме, когда жировая ткань находится в пределах нормальных отложений. Тем не менее, биоимпедансометрия имеет тенденцию переоценивать процент жировой ткани у худых людей и недооценивать процент жира у пациентов с ожирением. [17]

Сканирование с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) является полезным и точным методом оценки состава тела. В настоящее время DEXA-сканирование занимает приблизительно 5-20 минут. [18] Его способность исследовать состав тела во всем организме и отдельных сегментах тела также полезна для определения распределения жира и региональной минеральной плотности костей.

Лечение морбидного ожирения

Оптимальным считается постепенное снижение массы тела (не более чем 0,5–1 кг в неделю), направленное в большей степени на компенсацию сопутствующих метаболических и гормональных нарушений, чем на улучшение антропометрических показателей. Клинически значимым считают снижение массы тела более 10% от исходной. Целевые уровни показателей метаболизма:

  • уровень глюкозы в плазме натощак — не более 5,5 ммоль/л;
  • АД — не более 140/90 мм рт.ст.;
  • ХС ЛПВП — более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин;
  • общий ХС — не более 5,2 ммоль/л;
  • триглицериды — не более 1,7 ммоль/л.
Читайте также:
Как быстро убрать пивной живот в домашних условиях?

Весь период лечения делится на два этапа: снижения (3–6 мес.) и стабилизации (6–12 мес.) массы тела.

Немедикаментозное лечение

Включает диетотерапию, физические нагрузки и психотерапию. Рекомендуемая ВОЗ система питания предполагает снижение общей калорийности и ограничение потребления жира до 25–30% общей калорийности рациона.

Физиологическая суточная потребность энергии (в ккал) для женщин/мужчин:

18–30 лет:

(0,0621 × массу тела, кг + 2,0357) × 240/(0,0630 × массу тела, кг + 2,8957) × 240;

31–60 лет:

(0,0342 × массу тела, кг + 3,5377) × 240/(0,0484 × массу тела, кг + 3,6534) × 240;

старше 60 лет:

(0,0377 × массу тела, кг + 2,7545) × 240/(0,0491 × массу тела, кг + 2,4587) × 240.

При низком уровне физической активности полученный результат умножают на коэффициент 1,1; умеренном — на 1,3; высоком — на 1,5.

Для снижения избыточной массы тела полученное значение рекомендуется уменьшить на 20%. В случае исходного потребления больным более 3000 ккал в сутки проводится постепенное снижение калорийности суточного рациона на 300–500 ккал в неделю до достижения рассчитанной индивидуальной нормы суточного потребления калорий. Не рекомендуется сокращение калорийности суточного рациона у женщин менее 1200 ккал, а у мужчин — менее 1500 ккал в сутки.

Упрощенная методика расчета энергоемкости суточного рациона: 22 ккал на 1 кг массы тела. Рекомендуется частое (4-5 раз) дробное питание — 3 основных и 1-2 дополнительных приема пищи. Последний прием пищи необходимо осуществлять за 4 часа до отхода ко сну, при этом калорийность ужина не должна превышать 20% общей суточной нормы калорий. Необходимо сбалансировать питание по содержанию белков (15%), жиров (25–30%) и углеводов (55–60%).

Обязательной составляющей лечения ожирения является увеличение физической нагрузки. Предусмотрено включение аэробных физических упражнений (быстрая ходьба, легкий бег) как для снижения массы тела, так и для его дальнейшего поддержания. Всем больным рекомендуется выполнять упражнения не менее 40 минут в день, 5 раз в неделю, пульс во время нагрузки должен быть 100–120 ударов в минуту, при появлении одышки темп упражнения необходимо замедлить.

Медикаментозное лечение

Показано при неэффективности немедикаментозных методов лечения, либо снижении массы тела менее чем на 5% в течение трех месяцев лечения. Лекарственные средства, снижающие массу тела, не назначают беременным и в период лактации, детям и больным старше 65 лет. Наиболее распространенными препаратами являются сибутрамин и орлистат.

Орлистат назначают по 1 капсуле 3 раз в день, с основными приемами пищи. Длительность приема — более 3 мес. Доказана безопасность применения в течение 4 лет.

Сибутрамин (запрещен в США и ряде Европейских стран) принимают по 1 капсуле в первой половине дня. Длительность приема — не менее трех месяцев. Безопасность применения доказана в течение 2 лет. [19]

Однако, несмотря на проведенное лечение, консервативная терапия, включающая немедикаментозные и медикаментозные методы лечения, не может гарантировать долгосрочного снижения массы тела. В среднем только 10% больных с ожирением достигают целевых уровней показателей метаболизма и могут сохранить полученный результат более 24 мес. Существует четкая корреляционная связь между степенью ожирения и возможностью достичь целевого уровня метаболических показателей. Так, при ожирении 1 степени, 32,5% населения могут достичь и сохранить целевые уровни обмена веществ в течение 24 мес., при ИМТ более 50 кг/м 2 этот показатель без применения хирургических методик равен 0,5-0,7%.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ожирения является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в снижении избыточной массы тела у больных морбидным ожирением на длительный промежуток времени (более 15 лет). Такое снижение массы тела хорошо сочетается с прекрасным положительным эффектом в лечении различного рода метаболических нарушений и в частности сахарного диабета 2 типа.

В последнее десятилетие количество выполняемых бариатрических операций увеличилось в разы. Это в первую очередь связано с увеличением числа больных, страдающих ожирением, с другой стороны, хирургические методы лечения ожирения нашли свое признание среди врачей нехирургического профиля. Бариатрическая/метаболическая хирургия с недавних пор входит в национальные клинические рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа. Хирургические методы лечения эффективны, позволяют добиться программированной потери избыточной массы тела и стойкой ремиссии сопутствующих коморбидных заболеваний.

Наиболее популярными методами в бариатрической/метаболической хирургии являются:

  • лапароскопическое гастрошунтирование по Ру

  • продольная резекция желудка

  • бандажирование желудка

Морбидное ожирение у взрослых: новые методы лечения

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Код по МКБ-10
  • Эпидемиология
  • Причины
  • Патогенез
  • Симптомы
  • Стадии
  • Формы
  • Осложнения и последствия
  • Диагностика
  • Лечение
  • К кому обратиться?
  • Дополнительно о лечении
  • Лекарства
  • Профилактика
  • Прогноз

Морбидное ожирение – проблема с избыточным весом, перешедшая на последние стадии. При этом показатели веса на более чем 100% превышают норму, допустимую для человека.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Статистика показывает, что ожирение в тяжёлой форме (морбидное) наблюдается у 3-5% взрослых в странах с высоким уровнем экономического развития.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Причины морбидного ожирения

Причинами морбидного ожирения могут быть такие факторы:

  • разнообразные инфекции, нарушающие процессы метаболизма в организме;
  • болезни надпочечников;
  • полученные повреждения и заболевания гипофиза;
  • болезни половых желез или щитовидки.
Читайте также:
Сухое лечебное голодание по Щенникову - правила и эффективность

Обычно довольно сложно отделить друг от друга различные причины морбидной формы ожирения, так как в этом случае проблемы в некоторой степени затрагивают все железы, отвечающие за внутреннюю секрецию.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Патогенез

При данном заболевании суть процесса отложения жировых запасов состоит в том, что создаётся дисбаланс между поступающей под видом еды в организм энергией, а также её дальнейшим расходованием. Существуют также такие дополнительные факторы, как гормональные сбои – которые усиливают процесс отложения жира, но в целом механизм развития патологии остаётся тем, который указан выше.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Симптомы морбидного ожирения

Основным симптомом данной болезни является избыточная масса тела, определить которую можно при помощи ИМТ. Для этого нужно поделить свой вес (в кг) на свой рост в квадрате (в м). Например, при росте 1,70 м и весе 80 кг ИМТ рассчитывается таким образом: 80/1,70 2 = 27,68. Нормальный показатель ИМТ у мужчин равен 20-25, а у женщин – 19-23.

Среди внешних симптомов морбидного ожирения выделяют такие:

  • наличие 2-го подбородка;
  • появление складок жира по бокам и на животе;
  • ноги по своей форме напоминают штаны «галифе»;
  • недоразвитие мышечной системы.

Позднее при ожирении начинают возникать такие признаки:

  • повышенное потоотделение;
  • эмоциональная неустойчивость (частое чувство нервозности или раздражительности);
  • постоянное чувство сонливости;
  • появление одышки;
  • тошнота и общая слабость;
  • конечности начинают отекать;
  • постоянные запоры, а помимо этого болевые ощущения в суставах с позвоночником.

На фоне морбидного ожирения нередко развиваются такие болезни – патологии ОДА, сердечнососудистой системы, а также печени. Они проявляются в виде повышения АД, панкреатита и артроза суставов.

Стадии

Морбидное ожирение начинается при переходе заболевания на 3-ю или 4-ю степень.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Формы

Существует несколько видов морбидного ожирения:

  • Алиментарно-конституцинальное. Этот тип ожирения может развиваться вследствие таких причин: переедания с самого раннего детства, усвоенного рациона питания (из-за национальных традиций), наследственности, а также гиподинамии. Кроме этого на развитие ожирения могут повлиять расстройства в процессах жирового обмена и состоянии центров гипоталамуса, которые отвечают за аппетит и сытость. Причиной может стать и структура жировой ткани, а кроме этого гормональный сбой (в период климакса, беременности или ГВ).
  • Церебральное. Развивается вследствие повреждений черепа, мозговой опухоли, нейроинфекции либо продолжительного увеличения внутричерепного давления.
  • Эндокринное. Возникает в результате первичного заболевания эндокринных желез (при гипотиреозе, синдроме Кушинга, инсулиноме или гипогонадизме).
  • Медикаментозное. Развивается из-за продолжительного употребления лекарств, которые повышают аппетит либо активируют процесс липосинтеза.

[51], [52], [53], [54]

Осложнения и последствия

Среди самых распространённых осложнений болезни такие нарушения – 2-й тип сахарного диабета, гипертония, ночное апноэ, а также различные патологии позвоночника и крупных суставов.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Диагностика морбидного ожирения

Пациентам с ожирением первоначально показан осмотр у врача, в процессе которого должен быть определён вес больного, а также ИМТ. Помимо этого проводится опрос, позволяющий выяснить образ жизни пациента: узнать о режиме питание и пищевом рационе, выполняемых им физических нагрузках и пр. Вместе с этим выявляются также фоновые болезни (которыми пациент болел и болеет в данный момент) – это считается главной задачей врача.

Для постановки диагноза могут понадобиться анализы крови – на уровень сахара, липопротеинов, триглицеридов, а также холестерина.

Помимо этого проводятся также процедуры инструментальной диагностики:

  • УЗИ;
  • МРТ, а также КТ;
  • процедура ЯМР;
  • рентгенография;
  • ЭКГ вместе с ЭхоКГ.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

К кому обратиться?

Лечение морбидного ожирения

Для лечения морбидного ожирения необходимо соблюдение подобранной диеты, выполнение физических упражнений, а также приём лекарственных препаратов. Следует отметить, что диапазон современных препаратов против ожирения довольно невелик, и у всех из них есть противопоказания и побочные действия.

Лекарства

Лекарственная терапия состоит из медикаментов с периферическим, а также центральным воздействием. Подбор препарата происходит для каждого пациента индивидуально – чтобы учесть возможные противопоказания и эффективность.

Лекарство Орлистат обладает периферическим воздействием. Оно блокирует кишечные липазы, тем самым способствуя уменьшению абсорбции жиров. Вследствие этого организм начинает испытывать недостаток энергии, тем самым уменьшая вес тела. Кроме того, вследствие уменьшения числа СЖК и моноглицеридов в кишечном просвете, ослабляется абсорбция холестерина и его растворимость – благодаря этому понижается гиперхолестеринемия. Достоинством лекарства является то, что его разрешается назначать пациентам любой возрастной группы, потому как он действует только в кишке, не влияя на прочие системы с органами. Среди побочных эффектов – имеющие маслянистую консистенцию выделения из ануса, газоотделение с небольшим количеством отделяемого, а помимо этого неотложные позывы к опорожнению кишечника, учащение актов дефекации, каловое недержание, а также стеаторея. В отдельных случаях возможна боль в кишке (похожая на колики) – это причина отмены лекарства.

Сибутрамин имеет центральное воздействие – это ингибитор ОЗСиН. Лекарство противопоказано принимать вместе с иМАО, а также при непереносимости компонентов ЛС, булимии либо анорексии. Помимо этого запрещается приём при наличии в анамнезе больного болезней сердечнососудистой системы (таких, как ХСН или ИБС, проблемы с кровообращением, порок сердца, тахикардия, а также аритмия и гипертония в тяжёлой форме), расстройства в работе почек либо печени, тиреотоксикоза, аденомы простаты или глаукомы. Но именно Сибутрамин является наиболее эффективным лекарством против морбидного ожирения (при сочетании с иными способами терапии). Назначение адекватной дозы (от 10 мг за день с постепенным увеличением до 15-20 мг (это индивидуально, в зависимости от ощущений пациента)) и правильный приём ЛС (по 1-2 таблетки с утра (в период 10:00-11:00 часов), независимо от еды) позволят получить необходимый результат. Вес снижается естественным путем, потому как пациент начинает меньше есть. Из-за того, что Сибутрамин – это ЛС центрального действия, и он имеет некоторые противопоказания, его рекомендуется прописывать только пациентам, входящим в молодую возрастную категорию, и не имеющим серьёзных сопутствующих патологий.

Читайте также:
Очищающая диета на 3 и 7 дней для эффективного похудения

Меридиа является ЛС с центральным воздействием – лечение с его помощью осуществляется только под наблюдением врача-терапевта, который учтёт все возможные противопоказания и ограничения.

Ксеникал ослабляет процесс абсорбции жира в кишечнике, тем самым препятствуя усвоению поступающего в организм с едой пищевого жира (до 30%). Из-за этого следует учитывать, что вероятным побочным эффектом приёма препарата будет диарея (в отдельных случаях довольно сильно выраженная).

Витамины

При морбидном ожирении у больных часто наблюдается недостаток в организме витамина группы D.

Физиотерапевтическое лечение

Из существующих методов физиотерапевтического лече­ния при морбидном ожирении используются следующие:

  • битемпоральная индуктотермия;
  • минеральные воды;
  • гидро-, а также бальнеотерапия (в этом случае воздействие осуществляется по нейрогуморальным механизмам, вызывающим рефлекторное влияние на организм);
  • оксигипертермия;
  • банные процедуры нескольких типов: суховоздушная (в сауне), а помимо этого инфракрасная (применяется зачастую коротковолновая область УФИ – примерно 780-1400 нм) и паровая;
  • лечение грязями.

Народное лечение и лечение травами

Среди методов народного лечения морбидного ожирения:

  • использовать отвар из календулы, листьев берёзы, чабреца, а также тополя – добавить его в ванну с водой, которую нужно затем принять (примерно 20 минут);
  • приготовить травяной сбор, который включает такие ингредиенты – листья берёзы, ежевика, а также мать-и-мачеха. Смесь этих компонентов (1 столовая ложка) нужно добавить в кипяток (1 стакан) и настоять в течение 1 часа. Пить настойку следует с утра либо перед обедом (свежей).

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82]

Точечный массаж при морбидном ожирении

Акупрессура или точечный массаж – это один из традиционных методов китайской медицины. На теле существует несколько точек, влияющих на похудение – их можно стимулировать, надавив кончиками пальцев. Располагаются эти биоактивные точки в разных областях тела. Правильно найденная точка вследствие давления при массаже будет слегка болеть, и это нормально. Но если болевые ощущения чересчур сильны, нужно сразу же прекратить давить на неё.

Первая точка: ожирение у людей нередко начинается вследствие регулярного переедания, поэтому следует стимулировать ту точку, которая отвечает за центр насыщения. Располагается она рядом с ухом. Для определения местонахождения точки следует выполнить движение вверх/вниз нижней челюстью и отследить пальцем точную область движения (там, где будет ощущаться перемещение челюсти, и находится искомая точка). На это место нужно надавить и держать на протяжении 2-3-х минут. Делать такой массаж следует перед приёмом пищи.

Вторая точка: иногда ожирение развивается вследствие ослабленной пищеварительной системы. Для оказания положительного влияния на ЖКТ, следует сделать массаж точки E-36, которая размещается на расстоянии примерно 4-х пальцев вниз от коленной чашечки (рядом с наружной стороной большеберцовой кости). Чтобы её найти, необходимо положить на колено ладонь. Её указательный палец, который будет находиться на внешней поверхности голени, окажется в области точки – там ощущается маленькое углубление. Давить на неё следует около 15-30-ти секунд. Важно уточнить, что эти точки требуется стимулировать на обеих ногах (во избежание дисбаланса в организме). Беременным воздействие на данную точку противопоказано.

Третья точка: её также называют точкой №9 меридиана поджелудочной железы с селезёнкой. Находится она совсем рядом с точкой E-36 – от неё нужно передвинуть пальцы ближе к внутренней стороне ноги и немного подняться выше, к колену, до точки с небольшим углублением. Стимулирование этого места способствует регуляции процессов водного обмена, что будет в особенности полезно тем, кто имеет проблемы с выведением воды из организма.

Четвёртая точка: является точкой меридиана толстой кишки и находится рядом с локтем – на внутренней поверхности его складки. Для того, чтоб отыскать это место, нужно перемещать палец по складке в сторону внутренней поверхности сустава до момента, когда почувствуете углубление. При выполнении массажа рекомендуется удерживать руку поближе к туловищу. Следует массировать сначала левую руку, а после этого правую.

Хирургическое лечение

Существуют также методы хирургического лечения морбидного ожирения. Способ довольно радикальный, он позволяет избавиться от ожирения сразу же. В наши дни существует несколько разных методик проведения операции – как необратимые, так и обратимые. Среди первых – такая процедура, как шунтирование желудка. Помимо неё существуют и другие способы – это бандаж желудка, рукавная гастропластика, а помимо этого липосакция живота.

Следует отметить, что операцию не разрешается проводить, если пациент является наркоманом или токсикоманом либо злоупотребляет алкогольными напитками.

Питание и диета при морбидном ожирении

Главным принципом низкокалорийной диеты является необходимость создать такой пищевой рацион, при котором человек сможет насыщаться малокалорийной едой, которая к тому же будет полезна для организма. Число калорий, которое необходимо человеку за сутки – около 1600. При этом рацион не должен содержать много жидкости, сахара с солью, а также мучных продуктов (хлеба тоже).

Меню при такой диете должно выглядеть примерно таким образом:

  • На завтрак небольшая порция обезжиренного творога и 1 яблоко;
  • В обед – суп, сделанный на мясном бульоне, в котором может быть немного мяса, а помимо этого консервированный зелёный горошек и несладкий яблочный мусс;
  • На ужин – натёртая морковка, а также отвар из шиповника;
  • В качестве позднего ужина можно выпить кефир (1 стакан).

Разрешается увеличить число приёмов пищи, чтоб утолить чувство голода. Но при этом придётся немного сократить объёмы съедаемых порций. В этом случае следует придерживаться такого рациона:

  • 1-ая часть завтрака (ранний) – жареное на подсолнечном масле яйцо, а также простой салат без какой-либо заправки и кофе;
  • 2-ая часть завтрака (поздний) – немного сваренной цветной капусты;
  • В обед можно съесть тарелку зелёных щей, а также 2 яблока;
  • На ранний ужин разрешается съесть творог и запить отваром из шиповника;
  • На поздний ужин выпить кефир (1 стакан).
Читайте также:
Похудеть на 10 кг за месяц в домашних условиях - реальные советы

При подобной низкокалорийной диете обязательно нужно устраивать так называемые «разгрузочные дни». Происходить это должно 1 раз в неделю. В такие дни рекомендуется питаться следующим образом:

  • Молочный день – пить кефир либо молоко спустя каждые 2 часа;
  • Овощной день – за день съедать примерно 1 кг однотипных овощей (обязательно сырых) – таких, как морковка, капуста, помидоры и пр.;
  • Творожный день – употреблять творог (0,5 кг) вместе с кофе и сметаной (чередуя их с отваром из шиповника);
  • Яблочный день – есть свежие яблоки (в количестве 1-1,5 кг) примерное одинаковыми порциями в течение всего этого дня;
  • Мясной день – в течение суток разрешается съесть немного вареного мяса (около 300 г), заправляя его гарниром из овощей, а также пить чай из шиповника и кофе.

Морбидное ожирение

Есть ли у Вас лишний вес? Чтобы безошибочно ответить на этот вопрос, воспользуйтесь простой формулой ИМТ – индекса массы тела:

ИМТ, равный 25-ти и выше, является показателем избыточной массы тела.

Сегодня лишним весом страдает почти половина всех жителей Земли. Около 20% – страдают ожирением. Эти неутешительные цифры статистики ВОЗ заставляют медиков называть избыточный вес «бичом XXI века».

Что такое морбидное ожирение?

Ожирение – это состояние организма, которое характеризуется избытком накопления жировых отложений. Морбидным называется ожирение III степени – крайняя степень полноты.

Стоит отметить, что ожирение – это не просто эстетический дефект. Это, как правило, низкий уровень жизни и большие проблемы со здоровьем. Например, сахарный диабет 2 типа, повышенный уровень холестерина и триглицеридов в крови, болезни дыхательной системы, депрессии, сердечно-сосудистые заболевания и т.д. Этот список можно продолжать до бесконечности.

Причины избыточного веса

Причин, которые приводят к ожирению, достаточно:

  • малоподвижный образ жизни;
  • неправильное питание вообще и фаст-фуд в частности;
  • хроническое недосыпание;
  • прием некоторых видов лекарств, таких как антидепрессанты, гормоны и др.;
  • некоторые заболевания, такие как синдром Кушинга и т.п.

Помимо того, причиной ожирения могут стать гормональные сбои в организме. В таком случае необходимо сбрасывать вес не только с помощью физических упражнений, составления правильного рациона питания и прочее, а, в первую очередь, нужно побороть сопутствующее заболевание.

Когда нужна помощь медиков?

Избыточный вес можно побороть самостоятельно, однако для этого нужен, прежде всего, стимул и, разумеется, огромная сила воли. Впрочем, это актуально для тех, кто имеет не более 10-15 лишних килограммов. В остальных случаях нужна помощь специалиста – диетолога, а иногда и хирурга.

Чем может помочь врач?

Сегодня помощь в снижении веса обещают повсюду. Гипноз, кофе, «волшебные» таблетки и масса других средств… Большинство из них не только не поможет, но и навредит Вашему здоровью.

Действуйте наверняка! Приходите в Международный медицинский центр ОН КЛИНИК. Наши специалисты в течение многих лет успешно занимаются проблемами ожирения, разрабатывают авторские программы по коррекции веса и пользуются заслуженным авторитетом у коллег из других известных клиник.

Диетологи ОН КЛИНИК разработают для Вас индивидуальную программу похудения, включающую:

  • сбалансированное питание;
  • увеличение расхода калорий;
  • изменение ритма жизни и т.д.

Наши доктора пройдут с Вами весь нелегкий путь к стройности и здоровью.

Когда и зачем нужна операция?

Если положительной динамики по каким-либо причинам не последует, лечащий врач предложит Вам операцию. Вы вместе сможете выбрать способ хирургического вмешательства, подходящий именно Вам:

  • постановка внутрижелудочного баллона – установленный в просвет желудка баллон раздувается и для еды остается мало места. Манипуляция производится эндоскопически, то есть безоперационно;
  • лапароскопическая продольная резекция желудка (удаление боковой части желудка);
  • лапароскопическое гастрошунтирование (разделение желудка на два сегмента, благодаря которому пища минует двенадцатиперстную кишку и попадает сразу же в конечный отдел кишечника);
  • билиопанкреатическое шунтирование.

Бариатрические операции в ОН КЛИНИК – это безопасные и эффективные процедуры, которые помогут Вам вернуть здоровье и красоту.

Показания и противопоказания к операции

Хирургическое вмешательство Вам показано, если:

  • индекс массы вашего тела более 40, то есть Вы страдаете III степенью ожирения;
  • индекс массы вашего тела равен 35 и более, однако у Вас наблюдаются сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет 2 типа, скачущее или постоянно повышенное артериальное давление, высокое содержание холестерина, триглицеридов в крови, синдром апное во сне (остановка дыхания более чем на 10 секунд).

Существуют и некоторые противопоказания:

  • злокачественные новообразования;
  • тяжелые формы заболеваний сердца, печени, почек и т.д.

Человек, страдающий ожирением, неизбежно оказывается в ловушке собственного тела. Он лишен многих прелестей полноценной жизни, плохо себя чувствует, нередко становится объектом насмешек. Но это поправимо! Стоит лишь обратиться к специалистам ОН КЛИНИК.

Нас выбрали миллионы. Присоединяйтесь!

БИСЕКОВ САЛАМАТ ХАМИТОВИЧ
Хирург, флеболог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук

  • Консультация хирургаот 1 625 ₽ от 2 500 ₽

Во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг на день обращения в регистратуре или в колл-центре по многоканальному номеру телефона +7 495 223-22-22

Морбидное ожирение возможности консервативной терапии Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ершова Е. В., Трошина Е. А., Федорова О. С., Бутрова С. А.

Медико-социальная значимость морбидного ожирения , которое встречается у 2-4% взрослого населения России, обусловлена тяжестью сопряженных с ним заболеваний. Консервативная терапия морбидного ожирения представляет собой первый этап лечения, т.е. подготовку к бариатрической операции , поскольку эффективность консервативных мероприятий при морбидном ожирении не превышает 5-10%.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ершова Е. В., Трошина Е. А., Федорова О. С., Бутрова С. А.

Текст научной работы на тему «Морбидное ожирение возможности консервативной терапии»

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4’2010

Читайте также:
Диета Дженнифер Энистон - меню и звездные секреты красивого тела

лучай из практики

Морбидное ожирение – возможности консервативной терапии

Е.В. Ершова, Е.А. Трошина, О.С. Федорова, С.А. Бутрова

ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России, Москва

(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Резюме. Медико-социальная значимость морбидного ожирения, которое встречается у 2-4% взрослого населения России, обусловлена тяжестью сопряженных с ним заболеваний. Консервативная терапия морбидного ожирения представляет собой первый этап лечения, т.е. подготовку к бариатрической операции, поскольку эффективность консервативных мероприятий при морбидном ожирении не превышает 5-10%. Ключевые слова: морбидное ожирение, бариатрические операции

Resume. Medico-social significance of morbid obesity, occurring in 2-4% of the adult population in Russia, results from the severity of obesity-associated diseases. Conservative therapy of morbid obesity is the first line treatment and is mostly a preparation for bariatric surgery, because the overall effectiveness of conservative measures for morbid obesity does not exceed 5-10%. Key words: morbid obesity, bariatric surgery.

Мировая эпидемия избыточного веса охватывает в наши дни до 1,7 миллиардов человек [2, 4], из которых 312 миллионов страдают ожирением. В России, по данным Минздравсоцразвития, свыше 60% взрослого населения страдают от избыточного веса, около 26% имеют клинические признаки ожирения. У 6—8% взрослых людей ожирение принимает тяжелые (морбидные) формы, когда индекс массы тела (ИМТ) превышает 40. По данным, представленным на Европейской конференции ВОЗ по ожирению в 2006 г. [10], каждый пятый взрослый житель и каждый седьмой подросток страдают мор-бидным ожирением, т.е. имеют ИМТ более 40. По статистике, в России морбидное ожирение встречается у 2-4% взрослого населения.

Высокую медико-социальную значимость проблемы ожирения определяет не только его распространенность, но и высокая частота сопутствующих заболеваний (сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, дислипидемии, неалкогольного стеатоза печени, некоторых видов злокачественных опухолей, синдрома обструктивного апноэ сна, желчнокаменной болезни, поражений опорно-двигательного аппарата, нарушений менструального цикла, эректильной дисфункции). Установлено, что при морбидном ожирении смертность в возрастной группе 35-45 лет в 6 раз, а в возрастной группе 25-30 лет в 12 раз превышает таковой показатель у их сверстников с нормальной массой тела [1, 6].

По данным the Diabetes Prevention Trial and the Finnish Prevention Study, более 95% пациентов не могут достичь и потом удержать клинически значимого снижения массы тела. При морбидном ожирении эффективность консервативной терапии составляет всего 510% [4, 8, 9]. Для остальных больных эффективным методом лечения морбидного ожирения является хирургический [3, 5, 7, 9].

Целью хирургического лечения морбидного ожирения является за счет выраженного снижения массы

тела влияние на течение заболеваний, сопряженных с ожирением, повышение качества жизни больных, уменьшение риска преждевременной смерти.

Хирургическое лечение показано при морбидном ожирении и неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий при наличии следующих критериев:

• ИМТ>40 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний);

• ИМТ>35 и наличии тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела.

Большинство пациентов, страдающих сверхожирением (ИМТ>50), при наличии у них факторов высокого хирургического и анестезиологического риска, нуждаются в предоперационной подготовке с целью снижения массы тела, коррекции вентиляционных, ге-модинамических и метаболических нарушений. Решение этих вопросов входит в задачу консервативного лечения.

Пациент Д., 39 лет, поступил в отделение терапии с группой ожирения ФГУ ЭНЦ с жалобами на избыточный вес, одышку в покое и при физической нагрузке, храп во сне, беспокойный сон, дневную сонливость, распространенные гнойничковые высыпания на коже, учащенное мочеиспускание, жажду, периодически сухость во рту, отеки ног и передней брюшной стенки, снижение работоспособности.

Из анамнеза: родился с весом 5,7 кг. Вес нарастал постепенно. Минимальный вес после 18 лет — 130 кг, максимальный — 270 кг. Аппетит повышен, гиперфагиче-ской реакции на стресс не отмечает. Анализ дневника питания показал высокую суточную калорийность (до 4000 ккал) с содержанием жиров до 70%, прием пищи 1 раз в сутки — преимущественно вечером. Физические нагрузки минимальные. После перенесенной ОРВИ с трахеитом отметил быстропрогрессирующее нарастание веса (30 кг за 2-3 месяца), усугубление

Рис. 1. Пациент до снижения массы тела.

одышки, усиление отеков ног и передней брюшной стенки. Кроме того, пациент отмечает эпизодическое повышение АД с 18 лет (цифры не помнит, не обследовался, терапии не получал).

При осмотре: рост — 1,8 м, вес — 270 кг, ИМТ — 83,3, гинекомастия, ярко-розовые стрии на боковых поверхностях живота, гиперпигментация и сухость кожных складок (в области локтевых и межфаланговых суставов), распространенный фурункулез кожи, невус размерами 5х8 см под правым локтевым суставом, признаки недостаточности кровообращения (одышка в покое, ЧДД — 22 в минуту, выраженный отек передней брюшной стенки, ног и мошонки), акроцианоз. При поступлении АД 230/130 мм рт. ст., ЧСС — 92 в минуту.

При обследовании выявлено: на ЭКГ — низкий, не нарастающий вольтаж зубцов R в V1-V4 отведениях, что может быть обусловлено конституциональными особенностями и расширением полостей сердца. На рентгенограмме грудной клетки — эмфизема легких, корни расширены, особенно правый, легочная гипертензия, умеренные застойные явления, сердце с увеличенным левым желудочком, немного увеличенным правым желудочком, аорта расширена. Учитывая выраженное ожирение пациента, выполнение эхокар-диографии технически было невозможно.

В ходе обследования выявлено неоднократное повышение гликемии натощак до 9-10 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина А1с — 9,2%, на основании чего был диагностирован впервые выявленный сахарный диабет. Данных за наличие диабетической ретино- и нефропатии не получено. В сыворотке крови

Рис. 2. Пациент после снижения массы тела.

был выявлен высокий уровень ИРИ — 40,5 Ед/л (при норме 2,3-26,4) и С-пептида — 7,6 нг/мл (1,1 -4,4), индекс HOMA 15,3 (в норме менее 2,77), индекс Caro 0,21 (в норме более 0,33), что свидетельствовало о выраженной инсулинорезистентности.

На фоне постепенного уменьшения калорийности питания, исключения легкоусвояемых углеводов, алкоголя и ограничения жиров достигнуты целевые показатели гликемии (натощак 5,5-6,2 ммоль/л, в течение суток до 6,7 ммоль/л), что сопровождалось исчезновением жажды и сухости во рту, постепенным заживлением гнойничковых высыпаний.

Читайте также:
Помело для похудения - польза и вред, калорийность фрукта

В биохимическом анализе крови обращала на себя внимание гиперурикемия до 536 мкмоль/л (при норме 202-420), что потребовало назначения диеты с ограничением продуктов, богатых пуриновыми основаниями.

Для лечения хронической сердечной недостаточности проведена в/в терапия лазиксом 60 мг/сут., в дальнейшем фуросемидом в дозе 40-80 мг/сут., в сочетании с клексаном 0,8 мг/сут. и теветеном 300 мг/сут. На фоне мочегонной терапии, а также за счет внесения корректив в рацион питания за время пребывания пациента в стационаре (15 дней) отмечена отчетливая положительная динамика в виде снижения массы тела на 30 кг (преимущественно в результате положительного диуреза), значительного уменьшения отечности передней брюшной стенки, мошонки, нижних конечностей, исчезновения одышки в покое, снижения АД до 115145/80-100 мм рт. ст. и улучшения качества ночного сна.

В гормональных анализах крови обращало на себя внимание повышение уровня АКТГ с нарушением ритма его суточной секреции: 70,9 пг/мл в 8.00 (при норме 7,0-66,0) и 70,7 пг/мл в 23.00 (при норме

0,0-30,0) при нормальном уровне кортизола крови (346,0 нмоль/л в 8.00 и 193,0 нмоль/л в 23.00). Для исключения синдрома гиперкортицизма был определен уровень свободного кортизола в суточной моче (в пределах нормы), кортизол на фоне ночного подавляю-

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4’2010

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4’2010

Рис. 3. Пациент до снижения массы тела.

щего теста с 1 мг дексаметазона (адекватное его подавление до 105 нмоль/л, т.е. на 70% от исходного уровня). При этом уровень свободного кортизола в слюне был повышен до 37,6 нмоль/л в 8.00 (при норме 6,8-25,9) и до 53,2 нмоль/л в 23.00 (при норме 0,6-3,3). В связи с изменениями на боковой рентгенограмме черепа (частично гипоплазированное турецкое седло, частичное эндоселлярное обызвествление в передней трети, выраженное повышение внутричерепного давления, расширение костных диплоических каналов) выполнена МСКТ головного мозга с контрастным усилением и выявлена микроаденома гипофиза размерами 3,6х4,1 мм. Однако, учитывая тяжесть состояния пациента, дальнейшая верификация диагноза в виде селективного забора крови из нижних каменистых синусов представлялась нецелесообразной.

Учитывая с детства выраженное ожирение, наличие гиперпигментации и невуса большого размера, проводились исследования для исключения генетической мутации как причины ожирения.

Из известных на сегодняшний день моногенных форм ожирения большинство связано с нарушениями лептин-меланокортинового пути регуляции массы тела. Соответственно, мутации генов, нарушающие синтез любого из компонентов лептин-меланокорти-нового пути, могут приводить к развитию стойкого морбидного ожирения на фоне полифагии. Морбидное ожирение, прогрессирующее с раннего детства, — наиболее общий признак всех моногенных форм, подтверждающий центральную роль этих генов в регуляции массы тела [9]. У человека описаны мутации генов леп-тина ^ЕР, 7q31.3), рецептора лептина (LEPR, 1р31 —

Рис. 4. Пациент после снижения массы тела.

р32), проопиомеланокортина (РОМС, 2р23.3), рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа (МС3Я и МС4R, Щ22).

Как известно, лептин является первым из открытых гормонов, который участвует в регуляции массы тела у человека. Из группы меланокортинов лучше других изучен а-МСГ. Это фрагмент более крупной молекулы проопиомеланокортина (РОМС), вырабатываемого в передней доле гипофиза, который также является предшественником АКТГ. МСГ участвует в регуляции пигментации кожи, действуя через рецепторы мелано-кортинов, при стимуляции МС3R и МС4R происходит подавление потребления пищи. Значение МС4R для регуляции массы тела было показано в исследованиях на трансгенных мышах, у которых этот рецептор не синтезируется и развивается ожирение с инсулиноре-зистентностью [2].

Однако у нашего пациента мутаций генов МС3Я и MC4R рецепторов меланоцитстимулирующего гормона выявлено не было, а высокий уровень лептина (86,0 нг/мл при норме у мужчин 0,5-15,0) исключал мутацию гена лептина. Таким образом, у пациента были исключены моногенные формы ожирения, связанные с мутацией генов лептина ^ЕР, 7q31.3) и рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа (МС3R и МС4R, Щ22).

При поступлении был исследован уровень метилированных производных катехоламинов в суточной моче, обнаружено повышение уровня метанефрина в 1,5 раза и норметанефрина в 2,5 раза. Учитывая несоответствие полученных результатов стойкому снижению АД на фоне приема теветена, фуросемида, анализ

мочи сдан повторно — результаты в пределах референс-ных значений.

Таким образом, на основании жалоб больного, данных анамнеза, осмотра и лабораторно-инструментального обследования был поставлен диагноз: Морбидное ожирение. Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Артериальная гипертония 3 ст., III ст., риск IV. Дилятационная кардиомиопатия. НК III ФК. Микроаденома гипофиза, гормонально-неактивная. Пациенту были даны следующие рекомендации:

• гипокалорийная диета на 2900 ккал/сут. с ограничением жиров до 80 г/сут., исключением легкоусвояемых углеводов, алкоголя и продуктов, богатых пуриновыми основаниями;

• теветен 300 мг/сут.;

• фуросемид 40 мг утром натощак;

• ксеникал 120 мг с приемом пищи, содержащей жиры, но не более 3 раз/сут.

В связи с выраженной дыхательной недостаточностью назначение пациенту метформина представлялось нецелесообразным.

Через 3 месяца на фоне соблюдения вышеперечисленных рекомендаций и постоянного амбулаторного наблюдения (контроль веса, диуреза, гликемии, АД, ЧСС и дневника питания) отмечена выраженная положительная динамика. Вес пациента уменьшился на 62 кг (на 23% от исходного веса) и составил 208 кг, ИМТ 66. Этот результат был достигнут благодаря по-

ложительному диурезу на фоне мочегонной терапии и уменьшению калорийности питания от 4000 ккал/сут. исходно до 2900 ккал/сут. Снижение веса сопровождалось выраженным улучшением общего самочувствия, исчезновением одышки в покое, повышением толерантности к физическим нагрузкам, отчетливым уменьшением отеков ног и исчезновением отека передней брюшной стенки и мошонки, элиминацией гнойничковых высыпаний на коже, улучшением качества ночного сна, уменьшением дневной сонливости, исчезновением жажды и сухости во рту, снижением АД до 130-150/80-90 мм рт.ст.

Читайте также:
Меню на 1800 калорий в день для женщины - принцип питания

Через 6 месяцев снижение массы тела на 80 кг сопровождалось нормализацией гликемии натощак и постпрандиально, показателей липидного спектра крови, снижением гликированного гемоглобина А1с с 9,2% (исходно) до 6,4% (на 2,8%) и мочевой кислоты до 514 мкмоль/л.

Таким образом, проведенное первым этапом консервативное лечение морбидного ожирения привело к значительному снижению массы тела пациента, что способствовало компенсации сопутствующих ему заболеваний (артериальной гипертонии, впервые выявленного сахарного диабета 2 типа, сердечной недостаточности), уменьшению общехирургического и анестезиологического риска и сделало возможным проведение второго этапа лечения — оперативного в виде билиопанкреатического шунтирования.

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты (руководство для врачей) // МИА, Москва, 2004.

2. Петеркова В.А., Васюкова О.В. Редкие формы ожирения // Лечащий врач 2008; 3: 29-32.

3. Яшков Ю.И. Хирургия ожирения: современное состояние и перспективы // Ожирение и метаболизм 2005; 2: 11-16.

4. Appolinario J.C., Bacaltchuk J., Sichieri R. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of sibutramine in the treatment of binge-eating disorder // Archives of General Psychiatry 2003; 60: 1109-16.

5. Buchwald H. Consensus Conference Statement «Bariatric surgery for morbid obesity: Health implications for patients, health professionals, and third-party

payers» // Surgery for obesity and related diseases (SOARD) 2005; 1: 371-381.

6. Drenick E.J., Bale G.S., Seltzer F. et al. Excessive mortality and causes of death in morbidly obese men // JAMA 1980; 243: 443-5.

7. Fried M., Hainer V., Basdevant A. et al. Interdisciplinary European Guidelines for Surgery for Severe (Morbid) Obesity // Obesity Surgery 2007; 17: 260-270.

8. Powers P.S. Treatment of obesity: drugs and surgery. In: Powers P.S. Obesity: the regulation of weight// Baltimore: Williams & Willkins, 1980; 325-38.

9. Powers P.S. Conservative treatment for morbid obesity. In: Deitel M. Surgery for the morbidly obese patient. Philadelphia – London 1989: 27-37.

10. Европейская конференция ВОЗ по ожирению. Стамбул (Турция) 15-17 ноября 2006 г.

Ершова Е.В. научный сотрудник отделения терапии с группой ожирения ФГУ «Эндокринологический научный

центр» Минздравсоцразвития России E-mail: Yu99pol06@rambler.ru

Трошина Е.А. д.м.н., проф., зав. отделением терапии с группой ожирения ФГУ «Эндокринологический научный

центр» Минздравсоцразвития России E-mail: Troshina@inbox.ru

Федорова О.С. клинический ординатор ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития

Морбидное ожирение

У большинства мужчин (по статистике ВОЗ более 70%) после 40 лет фигура меняется не в лучшую сторону: появляется округлый живот, жир откладывается на груди, бедрах, ягодицах. Это признаки возрастного андрогенного дефицита.

Вместе с увеличением живота ослабевает потенция. К этому может прибавиться еще одна неприятность – сахарный диабет II типа. В медицинском центре профессора Сокольщика отработана комплексная методика для борьбы с этими проблемами.

Из истории болезни:

Валерий Ф., 44 года.

Профессия – тренер фитнес-центра.

Диагноз – морбидное ожирение, сахарный диабет II типа, возрастной андрогенный дефицит.

Валерий:

– Всю жизнь я посвятил спорту – занимался борьбой, бодибилдингом. С возрастом, перейдя на тренерскую работу, снизил интенсивность тренировок. Конечно, работая в спортзале, я подходил к снарядам, но без особого напряжения. Как-то весной, сменив зимние брюки на джинсы, обнаружил, что не могу их застегнуть. После осмотра себя в зеркале пришлось признать – талия стала шире, появился живот. Я слегка огорчился, но не сильно – что поделать, возраст. Однако в последнее время живот стал увеличиваться все быстрее, талия исчезла совсем, и все тело, бывшее еще недавно атлетическим, стало заплывать жиром. Вес рос на глазах: в молодости я стабильно весил 80 кг, а теперь вес перевалил за 120 кг и продолжал расти! Я привык гордиться своим телом, и вдруг оказалось, что гордиться-то нечем. Наоборот, возникала неловкость от свисающего живота, особенно когда тренировал девушек.

Но главная “засада” ждала впереди: появилась проблема с эрекцией. Начались осечки в постели с женой. Ритм нашей интимной жизни заметно снизился. Я обратился к врачу-сексологу, прошел обследование. Анализ на гормоны выявил сильное падение уровня тестостерона. Кроме того, в крови обнаружили повышенный уровень сахара. В результате мой диагноз звучал так: морбидное ожирение, сахарный диабет II типа, гормональная недостаточность (возрастной андрогенный дефицит). Врач объяснил, что все эти проблемы можно решить. И порекомендовал обратиться в клинику профессора Сокольщика.

Руководитель Информационно-медицинской службы “С.-И.” профессор Михаил СОКОЛЬЩИК:

– При обследовании Валерия диагноз полностью подтвердился: морбидное ожирение (масса тела превышена на 47% от нормы) и сахарный диабет на фоне андрогенного дефицита. Уровень общего и свободного тестостерона упал значительно ниже нормы. Эти процессы взаимосвязаны: ожирение в результате нарушения образа жизни (большое количество высококалорийной пищи, недостаток подвижности) приводит к сахарному диабету II типа и снижению уровня тестостерона. Но в свою очередь изначально низкий уровень тестостерона (конституциональная особенность) может привести к ожирению. От этих факторов зависит выбор правильного лечения.

В нашем центре накоплен более чем 20-летний опыт решения подобных проблем. Валерию была предложена одна из последних методик, освоенных нашими специалистами, – лапароскопическая гастропластика.

Из досье “С.-И.”

Лапароскопическая гастропластика – бариатрическая операция по уменьшению объема желудка. Хирург при помощи специального оборудования осуществляет сужение верхней части желудочно-кишечного тракта и удаляет часть желудка, который уменьшается в размерах и приобретает суженную форму (“рукав”). В результате наступает быстрое насыщение, уменьшается аппетит пациента, снижается количество потребляемой пищи. Это приводит к быстрому похуданию, иногда до 50% веса.

Операция прошла успешно. Одновременно Валерию была назначена гормональная замещающая терапия в виде инъекций производных гормона тестостерона, а также специальная диета. При таком сочетании лапароскопическая гастропластика дает блестящий результат – не только для похудания, но и для здоровья. Уже через два месяца после операции Валерий сбросил вес до нормы, у него прекратилось развитие диабета, восстановилась потенция.

Читайте также:
Целлюлит у худых девушек - почему появляется и как избавиться?

Валерий:

– Я снова в форме – и как спортсмен, и как мужчина. Спасибо хирургам клиники профессора Сокольщика!

МОРБИДНОЕ ОЖИРЕНИЕ

Морбидное ожирение – это, чрезмерное увеличение массы и размеров тела, его ожирение последних стадий, при котором масса человека превышает норму на 100% и больше.

Отличительная черта морбидного ожирения это то, что оно не вызывает никаких заболеваний, а их следствие и именно по этой причине его лечить трудно, т.к. этот процесс зависит от первопричины.

Морбидное ожирение – это “чума 21 века”, от которой страдают развитые страны мира. Лидер в этом вопросе – США: в стране проблемы лишнего веса наблюдаются у 60% (!) населения, в Европе эта цифра – 45-50%, но и Россия не далеко отстала – около 40%. Эти цифры показывают, что проблема ожирения человека усугубляется.

Препараты при морбидном ожирении

Морбидное ожирение: причины

Многие больные ожирением даже и не представляют простоту причины этого заболевания и чтобы с ней справится “включайте” силу воли. В то время, как причины большинства эндокринных заболеваний до сих пор так и не понятны, то в этой патологии суть процесса жировых отложений заключена в дисбалансе между энергией, которая поступает в организм в виде пищи, и ее расходованием. Есть факторы (гормональные расстройства), которые усиливают процесс жироотложения, но суть остается та же. Проблема ожирения решается человеком путем корректировки своего рациона и режима питания, а так же физических нагрузок.

Морбидное ожирение возникает вследствие:
– различных инфекций, которые нарушают обменные процессы организма;
– заболевания надпочечников;
– травмы и болезни гипофиза;
– заболевания щитовидки;
– заболевания половых желез.

Часто причины морбидного ожирения тяжело отделить одну от другой: все железы внутренней секреции страдают в той или иной степени. Еще отметим, что морбидное ожирение не “семейная” болезнь.

Морбидное ожирение: симптомы

Конечно же, основной симптом этого заболевания избыточный вес, который определяется с помощью, так называемого, ИМТ – индекса массы тела. Свой вес в килограммах делится на квадрат своего роста в метрах. Пример: ваш вес 80 кг., а рост 1,7 м., значит ваш ИМТ = 80/1.7х1.7 = 27.68.
Для мужчин нормальным ИМТ считается 20-25, а для женщин – 19-23.
Со значениями ИМТ и определения степени ожирения ознакомтесь здесь.

Кроме прочего, морбидное ожирение имеет внешние симптомы:
– второй подбородок;
– жировые складки на животе, по бокам;
– ноги похожи на “галифе”;
– мышечная система недоразвита.
Дальше, у больных ожирением идут проявления:
– потливость сверх нормы;
– эмоциональная “подвижность” (раздражительность и нервозность);
– частое сонливое состояние;
– одышка;
– чувство тошноты;
– слабость общего плана;
– частые запоры;
– отек конечностей;
– частые боли в позвоночнике и суставах.

Частые фоновые заболевания морбидного ожирения болезни сердечно-сосудистой системы, печени, опорно-двигательного аппарата, которые проявляются симптомами артериальной гипертонии, тахикардии, артроза суставов, панкреатита.

Морбидное ожирение: диагностика

Больные ожирением в первую очередь подлежат внешнему осмотру врача и его опроса. Выясняется вес пациента, определяется его ИМТ, врач расспрашивает об образе жизни человека: его рационе и режиме питания, физической нагрузке и.т.д. Кроме прочего, определяются фоновые заболевания человека, чем он страдал и страдает – это, пожалуй, основная задача врача.

Для этих целей используют инструментальные методы диагностики:
– УЗИ;
– компьютерную и магнитно-резонансную томографию;
– ядерный магнитный резонанс;
– ЭКГ и ЭхоКГ;
– рентгенографию.

Помимо прочего, определяют уровень глюкозы в крови, триглицеридов, холестерина и липопротеидов.

Морбидное ожирение: лечение

Проблема ожирения решается несколькими путями: хирургическим вмешательством, медикаментозным методом и строгой самодисциплиной в отношении соблюдения режима питания и физических нагрузок.

Хирургический метод считается эффективным при морбидном ожирении, но он не убирает корня проблемы: дисбаланс в обменных процессах так и остается и даже “срезав или выкачав” основную массу жира, после этого она так же “нарастает”. Надевать кольцо на желудок – временная мера (но эффективная). Кроме прочего, этот метод не решает проблем сбоев иммунной системы, которые лежат в основе любого заболевания, в т.ч. и морбидного ожирения.

Медикаментозные методы заключаются в приеме препаратов, которые подавляют аппетит человека, либо тормозят процессы усваивания жиров, выводя их. Но этот метод, опять таки, не решает вопросов восстановления процессов обмена, и, к тому же, большинство лекарственных препаратов дают побочные эффекты.

Действенный способ – это строгое соблюдение режима и рациона питания, который вам выработает опытный диетолог, соблюдение режима систематических физических нагрузок в комплексе с вышеописанными методами.

Важно!
В процессе комплексной терапии морбидного ожирения, в первую очередь, решается вопрос восстановления нормальной функциональности иммунной системы.
Для этой цели эффективным препарат Трансфер фактор.
Он поддерживает и укрепляет иммунитет человека, в последующем не давая “отката” на прежние позиции после завершения терапии.
Основу этого препарата составляют одноименные иммунные молекулы, которые, попадая в организм:
– устраняют сбои эндокринной и иммунной систем;
– являясь информационными частицами (той же природы, что и ДНК), трансферфакторы “записывают и хранят” всю информацию о чужеродных агентах – возбудителях различных заболеваний, которые (агенты) вторгаются в организм, и при повторном их вторжении, “передают” эту информацию иммунной системе, которая нейтрализует эти антигены;
– устраняют побочные явления, которые вызываются другими лекарственными препаратами.

Имеется целая линейка этого иммуномодулятора, из которой Трансфер фактор Эдванс и Трансфер фактор Глюкоуч используются в программе “Эндокринная система” для профилактики и комплексного лечения эндокринных и иммунных заболеваний и осложнений, в том числе и морбидного ожирения.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: